Praktijkovereenkomst
Dit formulier dient voorafgaand aan een behandeling door zowel cliënt als
hulpverlener te worden ondertekend. Eén exemplaar is voor de cliënt en één exemplaar dient de hulpverlener in het dossier van de cliënt op te bergen.
Privacy
* Door de praktijkovereenkomst te tekenen gaat u akkoord met het vastleggen van uw gegevens in het elektronisch cliënten dossier.
* U geeft wel / niet* toestemming om uw persoonsgegevens te gebruiken voor toesturen van de factuur. (* doorhalen wat niet van toepassing is)
Informatie
* U geeft wel / geen* toestemming voor het vooraf inwinnen van informatie, indien nodig, bij de huisarts / collega-hulpverlener.
Als u toestemming geeft; wat zijn de gegevens van de huisarts /hulpverlener
…………………….
……………………
Verslag
• U geeft wel / geen* toestemming voor het verslag doen van de therapie aan huisarts of andere hulpverlener tijdens of na de behandeling.
Als u toestemming geeft; wat zijn de gegevens van de huisarts / hulpverlener.
……………………….
………………………..
Ik zal ten allen tijden uw toestemming vragen indien ik uw gegevens uitwissel met huisartsen of collega’s.
Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is het volgende geregeld:
• recht op informatie;
• toestemmingsvereiste voor een behandeling;
• de plicht om een cliëntendossier aan te leggen;
• recht op inzage door de cliënt in dit dossier;
• geheimhouding van cliëntgegevens.
Alle hulpverleners, aangesloten bij de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en
Tuchtrechtregistratie van de NFG. Wanneer de hulpverlener – in het kader van een andere therapie, waarin hij geschoold is
– het nodig of nuttig acht van deze regelgeving van de Beroepscode en Tuchtrechtregistratie af te wijken, dient hij dit in overleg te doen met de cliënt.
Wanneer u niet tevreden over de therapie bent dan kunt u dit altijd bespreekbaar maken. Op de site van de NFG of VVH afhankelijk van welke vorm van therapie u ontvangt, vindt u een klachtenbrochure voor het geval we er samen niet uit komen. https://www.de-nfg.nl/niet-tevreden-over-je-hulpverlener.html / https://haptotherapeuten-vvh.nl/lid-worden/lid-worden-klachtenprocedure
Algemene betalingsvoorwaarden van de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg
Deze betalingsvoorwaarden zijn van toepassing op alle behandelovereenkomsten tussen de hulpverlener en de cliënt.1.Het maken van een afspraak kan op
verwijzing van de huisarts of andere behandelaar, maar dat is niet noodzakelijk. Het kan ook op eigen initiatief. Samenwerking met een andere behandelaar behoort indien nodig tot de
mogelijkheden
2.Tarieven
Intake
€ 95,00
Behandeling haptotherapie € 95,00
Behandeling psycho-sociale therapie € 95,00
Telefonisch overleg € 30,00 per 15
minuten.
Coaching
€ 120,00
Supervisie / leertherapie. € 100,00
3. Betalingen; U krijgt per consult een rekening per mail waarin u gevraagd wordt de betaling over te maken.
4. De meeste zorgverzekeraars vergoeden (een gedeelte van) de kosten van de haptotherapeutische behandeling /psycho-sociale behandeling in het aanvullende pakket. Bij twijfel kunt u het beste contact opnemen met uw eigen ziektekostenverzekering.
5.Afspraken dienen uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de afspraak geannuleerd worden. Bij niet tijdig annuleren voor de afspraak, is de hulpverlener gerechtigd de gereserveerde tijd naar alle redelijkheid en billijkheid aan de cliënt in rekening te brengen
6. De door de hulpverlener aan de cliënt gedeclareerde kosten voor de behandeling, dienen door de cliënt binnen 14 dagen na datum van de factuur te zijn betaald.
7. Bij niet betalen binnen 14 dagen na factuurdatum kan de hulpverlener de cliënt een betalingsherinnering sturen. Voldoet de cliënt binnen 14 dagen nog niet aan de betalingsherinnering, dan is de hulpverlener gerechtigd incassomaatregelen te treffen, dan wel dit door derden te laten uitvoeren. Alle kosten die verband houden met deze vordering komen voor rekening van de cliënt.
8. Bij een betalingsachterstand is de hulpverlener gerechtigd – tenzij de behandeling zich hiertegen verzet – verdere behandeling op te schorten totdat de cliënt aan de betalingsverplichting heeft voldaan.
Bovenstaande praktische afspraken geven duidelijkheid en gecombineerd met mijn enthousiasme en betrokkenheid vormen ze de basis voor een professionele en succesvolle behandeling.
Ik heb de behandelovereenkomst gelezen en ga hier wel/niet* mee akkoord.
Datum: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Plaats: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Naam client:………………………………………………….Naam therapeut:…………………………………….
Handtekening cliënt*:……………………………………Handtekening therapeut…………………………
(indien cliënt jonger is dan 18 jaar, tevens de handtekening van ouder(s) en /of verzorger(s).
* Cliënten v.a. 12 jaar zijn verplicht om een handtekening te zetten.
================================================================================
Indien cliënt minderjarig is dienen ouders en/of verzorgers aanwezig te zijn bij de behandeling. Wanneer
ouders en /of verzorgers ermee instemmen dat de behandeling zonder hun aanwezigheid plaatsvindt,
dienen zij hiervoor hun handtekening te zetten:
Naam ouder(s) en/of verzorger(s):
Handtekening(en):
|
Registratienummer NFG : 8197
|
|